Coordination des parcours complexes

Dans le cadre de l’harmonisation des pratiques du DAC au sein des quatre réseaux pilotés par la DGS, le COMID a été adopté comme outil de référence pour l’évaluation de la complexité.

Qu’est-ce que le COMID ?

Développé par l’IMAD, le COMID est un outil clinique conçu pour évaluer la complexité multidimensionnelle des situations de maintien à domicile. À la fois rapide, précis et ergonomique, il permet aux professionnel·les de santé de structurer les prises en soins, en fonction des besoins spécifiques de chaque patient·e.

Ses objectifs principaux :

• Identifier les points de rupture : repérer les freins médicaux, psychosociaux ou organisationnels
• Favoriser l’interdisciplinarité : améliorer la coordination entre les différents acteur·rices
• Promouvoir des soins intégrés : passer d’une vision centrée sur la pathologie à une approche globale de la personne

Une évaluation multidimensionnelle

Le COMID analyse la complexité à travers plusieurs piliers interdépendants :

• La santé médicale et la santé mentale
• Les facteurs socio-économiques
• Les comportements du patient, de la patiente
• L’instabilité clinique ou contextuelle
• Les ressources des intervenant·es et l’organisation du système de soins

Suivi et premiers constats

Afin de monitorer l’évolution des suivis et de mesurer l’impact de l’activité du DAC, l’outil est administré à trois moments clés :

• Lors de l’admission (acceptation de la demande)
• À des points d’étape (tous les 6 mois)
• À la clôture du dossier

Premier bilan

Bien que le recul soit encore limité, les premières données indiquent qu’en moyenne, l’intervention du DAC favorise l’amélioration de la plupart des indicateurs.

Toutefois, deux limites se dessinent : la santé médicale reste stable, et les facteurs d’instabilité s’avèrent plus complexes à influencer durablement.

A retenir

La complexification des situations de santé et la grande diversité des pathologies – parfois rares ou orphelines – exigent un investissement temporel accru et une formation continue rigoureuse, de la part des coordinatrices DAC.