Les initiatives et projets mis en place dans le cadre du Pôle Régional Santé sont le fruit d’un engagement à long terme, nourri par des collaborations interinstitutionnelles solides et une vision collective. Chaque étape a permis de poser les fondations nécessaires, pour créer des parcours de soins adaptés aux besoins des patient·es, pour renforcer la continuité des soins et assurer une meilleure coordination entre les différents acteurs.
Insuffisance cardiaque
En 2025, le suivi infirmier spécialisé en insuffisance cardiaque concerne une population âgée de 83,3 ans en moyenne, majoritairement en stade avancé, avec une forte complexité liée à la fragilité, la polymorbidité, l’isolement social et un risque élevé de réhospitalisation.
Les interventions en soins de transition permettent un ajustement précoce des traitements, la détection des décompensations, l’amélioration de l’adhésion thérapeutique et la sécurisation du retour à domicile.
La filière insuffisance cardiaque s’est développée avec 57 consultations médico-infirmières (43 patients) et 24 consultations infirmières ambulatoires, soutenues par un renforcement de la collaboration multidisciplinaire et la mise en place d’une consultation post-hospitalisation.
Les résultats montrent un taux de réadmission de 36,7 % à 1 mois et 7,14 % à 6 mois, suggérant un impact positif sur la réduction des hospitalisations par rapport aux données habituelles.
L’année 2025 a vu l’introduction d’outils innovants comme PRISM et le renforcement d’une approche centrée sur le patient, favorisant la compréhension de la maladie et le partenariat thérapeutique.
L’activité repose sur une forte coordination régionale, inclut des actions de formation, et bénéficie d’un rayonnement scientifique avec des présentations à l’échelle régionale et internationale.
Ce modèle constitue un levier stratégique pour améliorer le parcours de soins, réduire les hospitalisations évitables et renforcer l’efficience du système de santé, avec des perspectives de consolidation et de développement en 2026.
Prise en charge en soins de transition
Filière insuffisance cardiaque
Réadaptation orthopédique
En 2025, le programme de réadaptation orthopédique RRAC s’est consolidé aux eHnv (Yverdon-les-Bains et Saint-Loup), avec une harmonisation des pratiques centrées sur la récupération rapide et l’autonomie des patient·es.
Selon les données les plus récentes, 670 interventions ont été réalisées au sein des eHnv durant l’année 2025. La durée moyenne de séjour (DMS) s’élève à 4,94 jours, contre une moyenne nationale suisse de 5,88 jours.
La présentation du programme aux équipes de jour des eHnv, a renforcé son intégration institutionnelle et amélioré la cohérence du parcours patient. Une brochure sur la mobilité après PTH, développée avec les physiothérapeutes, soutient l’autonomie et la sécurité au retour à domicile.
Le pilotage médico-soignant s’est structuré grâce à des échanges réguliers avec les orthopédistes, favorisant l’harmonisation des pratiques et des décisions. Le programme a aussi élargi son réseau, notamment avec les ergothérapeutes fribourgeois, assurant une continuité des soins au-delà du territoire.
Enfin, les collaborations avec l’HIB et le CHUV, ainsi que le suivi régulier avec les équipes infirmières et l’ICLS, ont permis d’ajuster les pratiques et de renforcer le leadership clinique.
L’approche centrée patient (IPV) a été intégrée dans les pratiques.
Programme mature avec un fort ancrage institutionnel et un impact positif mesurable sur le parcours patient.
Perspectives 2026
- Séances préopératoires PTG
Mise en place d’un programme de groupe (juin 2026) avec évaluation après 3 mois. - Valorisation scientifique
Présentation au congrès ASI 2026 (webinaire et poster). - Innovation technologique
Intégration des itinéraires PTG dans les applications liées aux systèmes ROSA et VELYS. - Gouvernance clinique
Mise en place d’un suivi annuel structuré et d’un monitorage continu du programme.
