Le Pôle Régional Santé

Les initiatives et projets mis en place dans le cadre du Pôle Régional Santé sont le fruit d’un engagement à long terme, nourri par des collaborations interinstitutionnelles solides et une vision collective. Chaque étape a permis de poser les fondations nécessaires pour créer des parcours de soins adaptés aux besoins des patient·e·s pour renforcer la continuité des soins et assurer une meilleure coordination entre les différents acteurs.

De nouvelles étapes ont été franchies en 2024 pour le suivi des patient·e·s insuffisants cardiaque: l’engagement d’une infirmière clinicienne spécialisée (ICLS) pour renforcer l’équipe et le développement d’une prestation ambulatoire, en collaboration avec le cardiologue référent, un pharmacien clinicien et les physiothérapeutes, dénommée Filière Insuffisance Cardiaque (FIC).

En 2024, 70 patient·e·s ont bénéficié des prestations de suivi pour 163 consultations infirmières qu’elles soient en ambulatoire ou à domicile.

La Filière Insuffisance Cardiaque s’est développée sous forme de quatre consultations médico-infirmières en ambulatoire, réparties sur 4 à 6 semaines, intégrant une évaluation clinico-biologique, l’adaptation du traitement médicamenteux et des interventions d’éducation thérapeutique dans une approche globale, coordonnée et interdisciplinaire. 

La promotion de l’activité et de ses prestations a également été un objectif important de l’année. Les infirmières ont participé au Congrès Suisse de cardiologie à Lausanne en juin, avec une présentation orale du projet de suivi de transition et de ses résultats. Elles ont également participé à la campagne “Qu’est-ce qui est important pour vous ?” et ont intégré la question dans leur démarche d’éducation thérapeutique. Dès les premières rencontres, elles invitent les patient·e·s à exprimer leurs priorités, leurs valeurs et leurs objectifs de vie. Cette question simple est devenue un levier puissant pour personnaliser l’accompagnement : elle permet d’aligner les explications, les conseils et les ajustements thérapeutiques sur ce qui compte vraiment pour elles et eux. En fin d’année, les infirmières ont soumis le projet des soins de  transition au Prix Santé Cardiovasculaire 2024 et ont gagné le prix coup de cœur de la part de la Ligue vaudoise contre les maladies cardiovasculaires (LVCV).

La facturation des prestations infirmières et le monitorage de l’activité via la facturation ont été mis en place.

Les ateliers flash de formation se sont poursuivis : tous les services hospitaliers des eHnv ainsi que les services ambulatoires ont été formés.

Un état des lieux en lien avec la prise en charge des patient·e·s BPCO a été effectué. La Ligue Pulmonaire Vaudoise (LPV) voit un intérêt marqué à intervenir à nouveau en intra-hospitaliser et les liens avec les médecins seront travaillés durant l’année 2025.

Au cours de la première moitié de l’année 2024, les ateliers de formation ont poursuivi leur objectif de déploiement de la culture gériatrique au sein des différents services et sites des eHnv d’Yverdon-les-Bains. Ces sessions ont permis de renforcer les connaissances et compétences des équipes soignantes sur des thématiques essentielles telles que le vieillissement, la douleur, l’état confusionnel aigu et la constipation. Cependant, faute de ressources disponibles, les ateliers n’ont pas pu être poursuivis durant la deuxième moitié de l’année.

Le processus de détection de la fragilité des patient·e·s âgé·e·s dans le service des urgences a dû être suspendu en raison de lacunes identifiées concernant la protection des données et l’information des patient·e·s. Bien que cette suspension ait été nécessaire, elle ne remet pas en cause la volonté de renforcer les collaborations entre l’hôpital et la communauté pour l’accompagnement des personnes âgées. Une affiche pour mieux informer les personnes aux urgences est d’ailleurs en cours d’élaboration.

Le médecin gériatre a réalisé des consultations intra-hospitalières au cours de l’année 2024, majoritairement durant le premier semestre car il a été occupé sur d’autres mandats de l’institution en fin d’année.

En 2024, des efforts ciblés ont été déployés pour accompagner le CMS de la Vallée de Joux dans la mise en place des processus de détection et d’évaluation, tout en poursuivant les actions aux soins aigus du Pôle Santé Vallée de Joux et à l’EMS Alp’âge.

Cette étape a mis en lumière les limites de la transposition directe de processus d’un milieu à un autre. Le projet de renforcement des soins palliatifs au sein du CMS, bien que porté par une volonté partagée et des outils éprouvés, n’a pas permis d’atteindre les résultats escomptés. Plusieurs facteurs structurels y ont contribué : un temps dédié insuffisant pour les infirmières ressources, le départ d’une infirmière, des changements au niveau des cadres.

Ce constat ne remet pas en cause la pertinence des approches, mais invite à penser la coordination et les outils de manière contextualisée, en tenant compte des spécificités du terrain.

L’infirmière coordinatrice, engagée à 10%, est un levier essentiel pour faire vivre le programme RRAC (Récupération rapide après chirurgie) au quotidien et en assurer la continuité. Son rôle transversal permet d’assurer la cohérence des actions menées, de faciliter la communication entre les équipes, la communauté et de garantir la mise en œuvre des différentes étapes du parcours. L’année 2024 a été marquée par plusieurs éléments.

Intégration du site de St-Loup au programme RRAC pour les PTG
L’extension du programme au site de St-Loup représente une étape importante, avec l’intégration des séances de physiothérapie préopératoire, la transmission des documents de préparation à l’opération, et la mise en place de la coordination avec les équipes de soins (objectifs patients personnalisés).

Collaboration renforcée avec les orthopédistes
Des réunions régulières ont été instaurées entre les référents infirmiers, les physiothérapeutes et les orthopédistes, afin de suivre l’évolution du programme, discuter des ajustements nécessaires, harmoniser les pratiques et renforcer l’adhésion des différents intervenants.

Évaluation des résultats et indicateurs de performance
Des indicateurs spécifiques ont été suivis tout au long de l’année :

• Le taux de retour à domicile direct (vs transfert en CTR) après une prothèse totale du genou (PTG)
• Le taux de réadmission à 30 jours
• La durée moyenne de séjour
• Le taux de participation aux séances d’information préopératoires

Valorisation du programme lors d’évènements professionnels
Le programme a été présenté lors du premier forum “Qu’est-ce qui est important pour vous ?” organisé par la Fédération des Hôpitaux Vaudois. Cette participation a permis de valoriser la place du patient comme acteur central de sa réadaptation et d’échanger avec d’autres professionnels autour des pratiques centrées sur les besoins et priorités de vie des patients.
Par ailleurs, le Qualiday des eHnv a offert une belle opportunité de partager le programme aux professionnels de la santé, de renforcer les liens interprofessionnels et d’élargir les perspectives de déploiement. Les retours des participants ont souligné la pertinence du programme.