Si aujourd’hui le DAC – Dispositif d’Accompagnement et Coordination des parcours complexes – pouvait se résumer à quelques actions essentielles, voici celles qui seraient retenues :
- Coordination des parcours : le DAC assure la coordination des services de soins et de soutien, qu’ils soient formels ou informels, afin d’offrir une prise en charge globale et cohérente.
- Soutien aux professionnels : le DAC informe et oriente les professionnels de santé pour une meilleure identification des ressources adaptées aux besoins des personnes accompagnées.
- Amélioration de l’offre : le DAC repère les difficultés dans les parcours de santé et propose des actions pour optimiser l’offre de services.
- Accompagnement personnalisé : le DAC accompagne les personnes en situation complexe en coordonnant leur parcours de santé et en soutenant leur projet de vie.
- Évaluation multidimensionnelle : le DAC réalise des évaluations approfondies des besoins des personnes, souvent à leur domicile, pour élaborer des plans d’accompagnement personnalisés.
- Partenariats renforcés : le DAC développe des partenariats avec les acteurs locaux, tels que les Réseaux de santé, les services sociaux et les associations, pour optimiser la prise en charge des personnes en situation complexe.
Impact et résultats souhaités :
- Amélioration de la qualité de vie des personnes accompagnées
- Prolongation du maintien à domicile
- Optimisation de l’utilisation des ressources sanitaires et sociales
- Renforcement de la collaboration entre les professionnels de santé et également les travailleurs sociaux
Perspectives d’avenir :
- Développer de nouveaux outils numériques pour faciliter la coordination des soins
- Renforcer les partenariats avec les acteurs locaux
- Poursuivre le travail de synergie entre les DAC régionaux
- Évaluer de façon continue l’efficacité du dispositif en adaptant les interventions en fonction des besoins
Critères d’intervention
Inclusion :
- Âge (plus de 18 ans)
- Le projet doit être le maintien à domicile
- Critères de complexité atteints selon l’utilisation de l’échelle suisse COMID basée sur les critères de santé somatique, santé mentale, comportement, caractéristiques socio-économiques, expérience avec le système de santé et instabilité de la situation
- Consentement de la personne et/ou de son représentant légal, s’il y a incapacité de discernement
Exclusion :
- Atteinte psychiatrique pure ou addiction, sans autre comorbidité
Fin d’intervention :
- Décès
- Institutionnalisation
- Stabilisation de la situation à domicile
- Souhait de la personne
Sur le terrain
Les coordinatrices du DAC observent un rajeunissement des personnes suivies dans la région Nord et une stabilité dans la région Broye dont la population bénéficiaire était déjà plus jeune.
Les demandes d’interventions proviennent principalement des CMS, que ce soit dans la région de la Broye ou du Nord, sans changement notable au fil des années. Une augmentation des demandes en provenance des cabinets médicaux dans la région Nord est relevée.
Personnes suivies en 2024 :
- Entre 20 et 89 ans
- Âge moyen : 62 ans
- Autant d’hommes (23) que de femmes (22)
- Durée moyenne de 13 mois
Quelques chiffres
D'où viennent les demandes ?
Evolution du nbre de personnes suivies
Coordinatrices DAC :
Annick L’Eplattenier : Région Nord
Monica Silva Pereira : Région Broye
Contact : dac@rsnb.ch
