Le Pôle Régional Santé (région Nord)

L’année 2023 marque une période de transition avec la clôture de certains projets et la perspective d’une reprise par les institutions concernées, témoignant de leur impact et leur pertinence. Le RSNB et ses partenaires ont permis à différents projets de s’ancrer solidement dans le paysage régional et institutionnel qui sont mis en lumière dans le rapport ci-dessous.

Depuis février 2023, le contrat de l’infirmière a été repris par les eHnv. Elle a été intégrée dans l’équipe de la Permanence (cf. projet de Réponse à l’Urgence). Cela n’a pas eu d’incidence sur l’activité clinique qui est restée relativement stable par rapport à 2022.

L’infirmière a débuté une facturation de ses activité en 2023 en collaboration avec l’hôpital. Elle a également travaillé, en collaboration avec un cardiologue, à une filière de sortie pour les patient·e·s insuffisant cardiaque et des interventions spécifiques en ambulatoire.

Les patient·e·s lui sont adressé·e·s directement, soit par les médecins hospitaliers, les infirmiers de liaison ou les case managers (Yverdon-les-Bains, Chamblon, Orbe, St-Loup).  4 demandes ont été adressées directement par la communauté via les médecins traitant·e·s.
Certain·e·s médecins traitant·e·s demandent aussi la poursuite du suivi pour une surveillance clinique, pour des patient·e·s vu·e·s une première fois sur demande de l’hôpital. Les suivis représentent une prise en charge parfois plus longue, ayant pour objectif un maintien à domicile sécuritaire, en alternance avec le ou la médecin traitant·e, diminuant ainsi le nombre de consultations au cabinet. Ces suivis concernent des patient·e·s particulièrement fragiles, à haut risque de décompensation cardiaque.

L’infirmière a donné 7 ateliers de formation flash à l’évaluation infirmière des patient·e·s insuffisant cardiaque au sein des eHnv, en collaboration avec l’équipe des clinicien·ne·s des eHnv.

En parallèle, elle a également rencontré des représentant·e·s de la Ligue pulmonaire vaudoise afin de discuter des possibilités d’un itinéraire clinique spécifque pour la population atteinte de BPCO. Un état des lieux sera effectué en 2024.

Afin de déployer l’activité et le suivi, une nouvelle infirmière a été recrutée et débutera son activité le 1^er janvier 2024. Cela permettra d’assurer la prestation en cas d’absence et augmenter le nombre de suivis.

L’équipe interdisciplinaire Team Gériatrie a poursuivi l’évaluation gériatrique standardisée auprès des patient·e·s hospitalisé·e·s, âgé·e·s de plus de 75 ans. Des recommandations ont pu être données aux équipes de première ligne en vue d’améliorer la qualité de la prise en soins des aîné·e·s.

Les ateliers de formation se sont également poursuivis permettant de développer la culture gériatrique des équipes au sein des différents sites. Les thèmes abordés étaient : le vieillissement, la douleur, l’état confusionnel aigu, la nutrition, la mobilité, la constipation et la iatrogénie.

Le processus de détection de la fragilité des patient·e·s âgé·e·s passant par le service des urgences se poursuit. Environ 1’260 dossiers des urgences sont analysés, ce qui représente plus de 630 heures pour la Team Gériatrie.  Ce processus a permis de référer 334 patient·e·s au Centre Mémoire et Gériatrie. Environ une trentaine de patient·e·s ont bénéficié par la suite d’une évaluation gériatrique standardisée.

Les processus gériatriques étant bien ancrés au RSBJ, le projet s’est clôturé au 31 décembre 2023. L’année a été consacrée à travailler sur une check-list de pérennisation pour 2024 ainsi qu’à la rédaction d’un rapport final qui a été validé par les différentes instances de projet.

Dans la clinique :

• La détection auprès de la policlinique est bien ancrée, avec un très bon taux atteint et une transmission au ou à la médecin traitant·e qui devient systématique. La détection dans les cabinets médicaux doit être revue.
• Les formations continuent à être assurées par l’équipe de spécialistes.
• Environ 80% des patient·e·s de +75 ans hospitalisé·e·s bénéficient d’une évaluation gériatrique standardisée.
• Toutes les actions mises en place contribuent à maintenir un taux de déclin fonctionnel aux soins aigus d’environ 2% seulement.

En parallèle et en collaboration avec le Centre Mémoire et Gériatrie, le RSBJ a travaillé sur une consultation spécialisée pour la communauté au Balcon du Jura. Celle-ci a pu démarrer en 2023.

En 2023, deux IRSP (infirmières référentes en Soins Palliatifs) ont soutenu la démarche palliative au PSVJ et ont poursuivi le déploiement des formations et des ateliers flash auprès des professionnel·le·s de 1^re ligne.

Aux soins aigus, une baisse de la détection a été observée, due à l’absence de la Chargée de projet (en congé maternité), ce qui a impacté aussi les évaluations suite à la détection. Les éléments en lien avec les processus seront repris en 2024 au retour de la Chargée de projet.

À l’hébergement, 100% des résident·e·s ont été identifié·e·s comme des personnes ayant des besoins en soins palliatifs généraux.

L’IRSP a été sollicitée par ses collègues du PSVJ dans une dizaine de situations. 6 appels à l’EMSP ont été recensés, dont 3 avec l’utilisation de l’outil ID PALL avant appel. 4 situations ont nécessité l’intervention de l’EMSP auprès du ou de la patient·e et des soignant·e·s et 2 ont abouti à une proposition (par mail) d’adaptation des médicaments. Les 6 appels à l’EMSP ont eu pour conséquence une modification de traitement du ou de la résident·e.

Formation : 80% des aides soignant·e·s et 75% des infirmiers et infirmières ont été formé·e·s aux soins de bouche.

En fin d’année, un comité clinique a eu lieu en présence du Responsable du CMS. L’objectif 2024 est de renforcer l’offre existante au CMS et poursuivre la coordination régionale afin d’améliorer l’accompagnement de la population nécessitant des soins palliatifs, de manière harmonisée à la Vallée de Joux.

Les processus cliniques finalisés en 2021 ont été testés durant l’année 2022. Un rapport final a été rédigé et validé par les différentes instances de projet en 2023.
La culture RRAC (Récupération Rapide Après Chirurgie) est implémentée dans l’unité d’orthopédie et de traumatologie de l’hôpital d’Yverdon-les-Bains avec pour résultats :

• Des patient·e·s RRAC identifié·e·s
• Une documentation des interventions de soins ciblées et en accord avec la RRAC
• Une équipe soignante pluridisciplinaire compétente, collaborante et pro active
• Un ou une patient·e partenaire de sa prise en charge
• Des séances de physiothérapie et d’ergothérapie préopératoires systématiquement proposées
• Des formations flash de gériatrie dispensées auprès de l’équipe soignante

Des tableaux blancs ont été installés dans chaque chambre et pour chaque patient·e de l’unité. Cette démarche permettra de pouvoir fixer des objectifs personnalisés et journaliers pour chaque patient·e opéré·e d’une PTH ou PTG.

Le maintien d’une ressource de coordination de 10% en lieu et place d’une ressource en projet a été demandée pour 2024. Cela permettra de maintenir et déployer les bonnes pratiques et de s’assurer de leur mise en œuvre sur le terrain.