Gestion de Cas de Coordination

La GCC en mode projet

Intégré au sein du Pôle Régional Santé (PRS) jusqu’à l’automne 2020, ce projet est le fruit d’une importante réflexion entre les principaux partenaires santé du Nord vaudois. Le rapport intermédiaire et le rapport final peuvent être consultés sur le site du RSN. Ils expliquent la genèse de cette nouvelle fonction ainsi que ses objectifs.

En 2018 le projet en était à ses balbutiements avec un état des lieux régional, la mise en place d’un groupe de travail, l’engagement d’une nouvelle collaboratrice pour accompagner le projet jusqu’à son déploiement et ensuite endosser ce rôle.

2019 a permis à l’infirmière en GCC d’initier ses premiers suivis, de commencer à se forger une identité professionnelle et, petit à petit, affiner son rôle tout au long de 2020 afin de répondre au mieux aux besoins du terrain.

Du projet au déploiement

2020 a bien sûr été une année particulière aussi pour l’infirmière en GCC, tributaire des rencontres collectives pour faire la promotion de son rôle dans les différentes structures régionales (OSAD, hôpital, cabinets médicaux,…). Son travail ainsi que le déploiement du poste ont donc été ralentis mais à aucun moment l’activité a cessé pendant cette crise du COVID-19.

Les infirmières en GCC ont assuré un renfort à la liaison hospitalière pendant plusieurs semaines durant la pandémie tout en gardant un lien avec les personnes qu’elles suivaient dans le cadre du projet.

La GCC dans la Broye vaudoise

La GCC s’implante dans la Broye depuis juillet 2020 en se basant sur le modèle du Nord vaudois. L’infirmière recrutée a été engagée à 60%.

En raison de la crise sanitaire, les présentations n’ont touché qu’un cercle restreint de professionnel·le·s.

La GCC a été sollicitée majoritairement par les CMS et la liaison du BRIO pour des suivis de personnes en âge AVS mais aussi pour des plus jeunes présentant essentiellement une complexité psycho-sociale.

6 suivis ont été initiés en 2020 dans la Broye

Moyenne d’âge : 69 ans

Quelques chiffres dans le Nord vaudois

Nombre de suivis : 26

Moyenne d’âge : 76 ans

La durée moyenne des suivis est d’environ 9 mois

La démarche de la GCC

Tout·e professionnel·le peut faire appel à la GCC pour une personne répondant aux critères priorisés dans le projet. La GCC s’adapte au terrain et ses interventions doivent pouvoir soulager les proches aidants de certaines tâches et alléger le travail de coordination du médecin traitant, du ou  de la référent·e  soignant·e quand il y en a.

L’organisation de réseaux (mise en évidence des problématiques – pose d’objectifs communs – suivi des actions), l’accompagnement au sens large de la personne suivie dans son parcours de soins, la recherche de solutions personnalisées font partie des activités de la GCC qui suit l’usager et usagère durant quelques mois ou quelques années, en fonction des besoins. Un partenariat rapproché est de ce fait primordial avec les professionnel·le·s du terrain, les proches aidants et bien sûr les personnes concernées.

Témoignage d’une proche aidante

« L’infirmière en GCC nous a parfois accompagnés au CHUV avec mon mari. Ça m’a aidée à mieux comprendre les informations médicales qu’elle transmettait ensuite au médecin traitant, ce qui m’a soulagée. On était rassurés et j’ai moins sollicité mes enfants. »

Témoignage d’un infirmier du CMS

« Mon institution me permet de travailler la globalité mais le temps m’est quand même restreint au vu du nombre important de situations dont on est référent. L’infirmière en GCC a une vision extérieure et professionnelle de la situation qui sert aussi d’intermédiaire entre le CMS et l’entourage, notamment lors des rencontres. Elle est neutre, permet d’autres éclairages. Je me suis senti soutenu en tant que référent. La transmission des infos pendant les hospitalisations permettent des retours à la maison mieux organisés et durables. »